介護予防サービス・支援計画書の具体的な目標例

業務向上

ケアマネジャーの介護サービス計画書には必ず、目標ということを記載します。短期目標や長期目標などです。

それと同じことで要支援1と要支援2の人の介護予防サービス・支援計画書にも目標を記載するところがあります。

その目標は【1日、1週間、1カ月】の目標と【1年間】の目標という感じで記載するところに分かれています。

介護サービス計画書と介護予防サービス・支援計画書の主な違いというと、目標設定がより具体的に設定することが求められています。そのため、本人の状態や考えなどを記入する項目が多くより具体的に目標設定ができるようになっているのが特徴です。

介護予防サービス・支援計画書の方がより具体的に目標設定をして、その目標に向かって本人のやる気を引き出していくという要素が介護のプランよりも強くなっているからでしょう。

そこで、今回は介護予防サービス・支援計画書の目標の中でより具体的な目標を紹介していきます。日頃の業務で使えるものがあったら是非、参考にしてください。

具体的ではない目標例

まずは具体的ではない目標ですが、汎用性があり使いやすい目標です。誰にでも当てはめることができるのが特徴です。

利用者があまり目標を設定するのにやる気がなかったり、緊急的にサービスを導入する場合は使用する場合に使用することが多いです。

現状維持の目標

  • 自分の家で暮らしたい
  • 自立した在宅生活が続けられる
  • 在宅での生活を続けられる
  • 大きな怪我をしないで今の生活を続けたい
  • 自分でできることは自分で行い、人の手をなるべく借りずに生活していきたい
  • 腰痛が悪化せず、今の自宅での生活を継続できる
  • 安心して生活する
  • 安定した体調で独居生活ができる
  • 健康に今の生活を継続する
  • 体調を崩さずに安定した独居生活ができる
  • 必要なサービスを利用しながら、不安なく一人暮らしを継続できる
  • 転倒事故などないように気をつけながら、楽しみを持って生活をする
  • 規則正しい生活をする
  • 体調を崩したり、転倒したりすることなく、安全に生活を送る
  • 膝の痛みが悪化しないように注意しながら、自分のペースで生活する
  • 転倒など大きな怪我のない様に生活する。
  • 病気やけがのない安定した独居生活ができる

身体能力や健康を維持向上にする目標

  • 外出の機会が減少しないように、下肢筋力低下を予防する
  • 一人で外出ができる体力を維持する
  • 近所へ一人で外出ができる体力や意欲を維持する
  • 腰痛・下肢痛が悪化しないように運動し、ひとり暮らしを継続できる
  • 無理しない程度に出来る運動は積極的に行う
  • 体調不良時には早めに受診をする
  • 大きな怪我のないように病院に行き健康に過ごしたい
  • 転倒しない。入院しない。毎日の生活で自分で出来る事を行う
  • デイサービスに休まず通い、下肢の筋力アップを図る
  • 下肢筋力の向上を図り、腰痛が軽減できる
  • 通院など外出の機会を確保し転倒など怪我の無いように生活する
  • 転倒しない様に気を付けて、デイサービスや通院以外の外出を行っていきたい
  • なるべく休まずにデイサービスへ通う。歩行状態が今以上に悪くならないようにする
  • 一人で外出できる下肢筋力を維持する

家事や入浴を目標にする

  • 家事仕事を行う
  • 身体の負担とならない様に家事を続ける
  • 自立した生活を継続する為に身体に無理のない家事は積極的に行いたい
  • 転倒に注意しながら行動する。特に入浴時には注意しながら行動する
  • 住み慣れた家で日常生活が続けられるように健康状態を維持し、買い物を続けていきたい
  • 定期的に安全に入浴し、身体の清潔を保つことができる
  • 安心して外出、買い物を行いたい
  • 出来る家事を行い住み慣れた地域での生活を継続する
  • 住み慣れた地域で家事を自分でして生活する
  • ひとりで掃除ができる体力を維持する
  • 定期的に安全に外出し、気分転換が図れる
  • 健康管理を行い、体調を維持しながら出来る範囲で家事を継続していく
  • 健康状態が安定し、出来る範囲での家事を継続していく
  • 自分でできる家事は自分で行い、在宅生活を続けられる
  • 転ばないで生活する。歩行に自信をもつことができ、近所へは一人で買い物できる

1日・1週間・1月の具体的目標

1日・1週間・1月の目標だと自宅内での出来ることを目標に挙げる利用者が多いです。回数や具体的に行きたい場所、誰とどうしたい?という目標設定をすると個性的になります。

家の中での具体的な目標

  • 夜、トイレへ行くまでに転ばないようにして行きたい
  • 〇〇病院で習ったリウマチ体操を毎日20分以上行う
  • 〇〇デイサービスで教わった下肢筋力の運動を週2回行う
  • 暑くなる季節だが、多くの種類の食材を食べるようにする。野菜を多く食べる
  • 毎日、自宅での運動を続ける(スクワット、腰回し) 右足首や尾てい骨の痛みが引くまで無理をしないで、運動を続ける
  • NHKのテレビを見て習った運動を行う 
  • 家の中の片づけ、小さな整理整頓を1週間に1回行う
  • 電気製品などの取り扱いに気を付け、安全に生活する
  • 毎日、手の運動を10分間する
  • 2階の階段を自分で上り降り出来る歩行能力を維持する
  • 座っている時間を30分でも長くして、編み物や書き物等の手作業ができると良い
  • バランスボールの運動を毎日続け、筋力を回復する
  • 月2回、自宅で刺繍をする
  • 毎日、時間がある時は、テレビのみんなの体操に合わせて体操をする
  • 血圧・体重測定を行う。ゴミ捨て・洗濯の家事仕事を週3回はする
  • 毎晩、寝る前に体操をする。(毎日、5、6分の体操)
  • 布団に寝て足上げ10回、手を挙げる運動10回を毎日する。先生にならった体操を続ける(足を広げる体操、スクワット20回、ベッドに寝ながら足ぶみ、手を上げる運動20回)

外出の具体的な目標

  • 週3回、30分間外を歩く 
  • 毎日〇〇公園までウォーキングをする
  • 週1回、スーパー○○まで頑張ってシルバーカーで買い物に行く
  • 毎日、ラジオ体操に行って〇〇公園を1周以上散歩する
  • 毎月、〇〇老人会の運営委員会に参加する
  • シルバーカーを使って、〇〇接骨院に通う
  • 椅子に座ってやる体操などをして、筋力体操をやり、〇〇公園まで行く歩行能力を維持する
  • 松葉づえと義足を使用し、ローソンまで買い物に行く
  • 週2回、自分でバスに乗って、〇〇の家に、休まず通う
  • ○〇デイサービスに休まず通所し、お化粧をして外出したい
  • 冬は暖かい日に近くの○○公園の散歩、月に2回は〇〇デパートから〇〇公園の散歩を続けて行きたい
  • 週3回は、〇〇老人福祉館に通い、習字や輪投げを楽しむことができる
  • ご自身で〇〇診療所までシルバーカーを利用し通院する
  • 編み物教室に毎週通い、物忘れをしないで過ごしたい
  • 運動不足にならないように、1日おきに散歩に出掛ける
  • 喫茶○○に週2から3回行きがてら、散歩をして、下肢筋力が低下しないようにしたい

家族が登場する具体的な目標

  • 屋外では、段差に転んでしまうことがあるので、段差に注意をはらいながら夫と歩行する 
  • 週1回程度、自宅でストレッチや青竹踏み等の運動をする
  • 編み物や娘様との外出を続ける
  • 夫の協力の元に1日1回でも調理を行う 
  • 息子様の自宅で夕食を一緒にとる。(雨の日や風の強い日はさける。デイサービスある月曜と木曜はいかない) 
  • ○○ちゃん(犬)の散歩に娘様と毎日行く
  • 体調管理を徹底し、週の半分は夫と買物、散歩など行う
  • 奥様付き添いのもと、○○図書館へ週1回行く
  • 団地の廊下を娘と3~4周歩く
  • 毎日、夫と一緒に20~30分シルバカー押して散歩へ行く
  • 家から10分ぐらいの距離を家族と外出する 奥様が入所されている特養に毎日面会に行く。
  • 月1回は、○○区に在住している兄宅へ行くことを続けていきたい

レア系の具体的な目標

  • 飲酒をする場合は部屋で飲む
  • 絵画教室(月2回開講)に通い、展覧会に作品を出品する
  • 路上で寝ないようにする
  • 歌の歌詞や台本の作品を作る
  • ○○商店街まで友達と行くことは続けていきたい
  • パチンコでお金を使いすぎないようにする
  • 1カ月間デイサービスを変更しない

1年の具体的な目標

1年の目標になりますと、とっても大きな目標を掲げる利用者もいて楽しいです。介護保険とは全く関係ない目標もあったり実際に達成できなかったとしても、高齢者なのに諦めていないチャレンジ精神が感動します!!

比較的小さな目標

  • もう少し歩けるようになり、台所仕事が自分でできる。
  • 運動を心がけ、○○区の二男宅や、友人宅を訪ねられるようになりたい。
  • 友人や姪子とその子供達と美味しい物を食べに行ったりしたいから、元気になりたいわ
  • 歩行能力をつけ○○のカツを食べに行く
  • 友達といっしょに趣味だった人形作りをする
  • 民謡を続けて、1年間無理なく生活して行く事が出来る
  • 自宅からコンビニまでの距離を押し車を利用し、休まずに歩けるようになりたい
  • 自宅から○○診療所まで歩行器で自力で行ける様になりたい。
  • 両下肢の筋力が低下してきているので、筋力を付け2階に在住している娘家族と食事が出来る様に階段昇降が続けられるようにして行きたい
  • 娘宅へ行ったり、友人とカラオケに行ったりする生活をしたい
  • 腰の痛みをとって、どこでもサッサと出かけたい
  • シルバーカーを使わずに歩いたり、杖を使わずに歩いたりしたい。
  • 自分の歯を今後も20本以上残して、食事や会話を楽しみたい。
  • 新らしい義足を使って歩行ができるようになる
  • 何もつままらなくてもベッドから自力で起き上がる事が出来るようになる
  • 孫を抱っこして、一緒の時間を楽しみたい。
  • バスに乗って一人で外出ができるようになる。
  • 体重を増やさない。65kg以内に保つ。元気で落ち着いた独居生活が続いている 
  • 身体機能が悪化せず、生きがいである仕事を継続できる。また、毎日奥様の面会に行ける。
  • 下肢や足裏のしびれが軽減され、すいすい歩けるようになっていたい

中くらいの目標

  • 元気になって畑仕事をする
  • しっかりと歩けるようになったらボーリングを楽しみたい
  • 元気になって店先に立ちたい
  • 今年で92歳の同い年の4人で元気に過ごしたい
  • またコーラスや水泳を再開する 痛みなく歩けるようになりたい。 
  • お金をなくさないようにする
  • 球場にプロ野球観戦にでかける
  • 娘様とけんかをしないようにする
  • 書道やペン習字を習いたい
  • スーパー銭湯で入浴できるようになる
  • 映画館で映画を観に行くことができる。
  • 〇〇公園に出向いてスケッチをする。
  • 夫と一緒に静岡県へ旅行へ行くことができる。
  • また自転車に乗れるようになりたい 

大きな目標

  • もう一度ナポリのベスビオ火山にお孫さんと行く 
  • 歌の歌詞、台本の作品を応募して有名になる
  • 暖かくなったら休まず30分、歩けるようになる 足が良くなったら海外旅行に行きたい
  • 実家がある千葉県に一人でお墓参りに行くことができる
  • 足腰を強くして、来年孫の結婚式(沖縄)に行きたい
  • 一発当てたい(宝くじや競馬)
  • 海釣りに出かけて、大物を釣り上げたい
  • 発明をして世の中の役に立ちたい

まとめ

利用者の目標を聞き出すのは大変です。やはり高齢者になると、「目標なんてないよ」「今のままでいい」「子供たちに迷惑をかけたくない」なんてことを言う人が多く、本当に目標設定は難しいのです。

予防プランの目標設定に困ったら、これを見て参考にしてもらえたら幸いです。

以上になります!読んでいただいてありがとうございました!!

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